学院

学号

现住宿舍

联系电话

家庭住址    及联系电话

婚否

走读居住地址及联系电话

申请走读原因

原因：

走读期：自       年     月   日至        年   月     日止 （在规定学制年限内）。

学生签名：           年　月　日

学生家长意见

家长签名：

家长联系电话：

年     月     日

辅导员意见

辅导员签名：

年     月     日

本人承诺

1.如上述情况与事实不符，本人愿承担全部法律责任。

2.走读期间，本人人身安全及财产安全由本人负责，并保证积极参加学校的各项活动。

学生签名：                                 年     月     日

院系意见

负责人签名：           盖章

校区宿管意见

负责人签名：           盖章

学校意见

                                    签字（盖章）        年     月     日